Kvalita znamená dělat věci správně, i když se nikdo nedívá. Kvalita a její nástroje, resp. její dopady nás obklopují doslova každý den.
Dnes, bych se rád pozastavil u zkratky RCCA neboli Root cause corrective action (v češtině Korekční akce kořenové příčiny). Jde vlastně o návaznost předchozího článku o Analýze rizik. RCCA je účinný proces pro nalezení příčin události a usnadnění účinných nápravných akcí a tím zabránit jejich opakování. RCCA je již mnoho let požadavkem leteckého, kosmického a obranného průmyslu nicméně lze jej úspěšně aplikovat i v jiných oborech, klidně i farmacii. Jedná se o proces určování příčiny, které vedly k neshodě nebo události. Požadavky nejsou nové, ale v minulosti možná nebyly tak důsledně vymáhány.
Požadavek ISO 9001 / AS 9100. Kapitola 10.2: Neshoda a nápravná opatření
Pokud dojde k neshodě (nesplnění požadavku), včetně jakéhokoli vyplývajícího ze stížností, organizace musí: Reagovat na nesouladu a případně přijmout opatření k jejich kontrole a nápravě, vypořádat se s důsledky, vyhodnotit potřebu opatření k odstranit příčinu(y) neshody, aby se neopakovala nebo se nevyskytovala jinde, přezkoumáním a analýzou neshody k určení příčin neshody, včetně případných příčin souvisejících s lidskými faktory. Určit, zda podobné neshody existují nebo by potenciálně mohly nastat. Provést všechna potřebná opatření a přezkoumejte účinnost všech přijatých nápravných opatření.
Aktualizovat rizika a příležitosti určené během plánování. V případě potřeby provést změny v systému řízení kvality. Aplikovat požadavky na nápravná opatření vůči externímu poskytovateli, pokud je určeno, že je za něj odpovědný externí poskytovatel neshoda. Přijmout konkrétní opatření, pokud není dosaženo včasných a účinných nápravných opatření. Tolik přímý překlad kapitoly 10.2.
Mezi události, které mohou spustit RCCA, patří:
- Selhání produktu nebo procesu
- Incident
- Neshoda
- Auditní zjištění
- Výstup statistického řízení procesů
- Nehoda
- Stížnost zákazníka
- Režim selhání (FMEA)
Nejčastější řešení, avšak chybné řešení:
- Pouze výměna, oprava nebo přepracování výrobku
- Analýze se nevěnuje dostatek času
- Přecházení z jedné krize do druhé
- Hledání viníka – “Kdo to udělal?” Obviňování nebo přenášení odpovědnosti
- Vytvoření generického seznamu řešení pro boj s příznaky
- Úzké zaměření na řešení bezprostředního problému
- Zaměření se na výkonnostní metriky/měřítka (např. tržby, zisky) s nadějí, že procesy se samy zlepší
Správné řešení:
- Pochopení, že ke složité situaci přispívá mnoho faktorů
- Plné pochopení skutečného problému a následné řešení systémové příčiny (příčin)
- Trvalé opravování a zlepšování výkonu
- Usilovat o úplné pochopení procesu – “Jak se to stalo?”
- Věnovat čas pochopení celkového obrazu; vést dialog a získat různé pohledy před aplikací řešení
- Zaměření na zlepšování procesů; skutečně ovlivňuje výkon procesu
Aby byla zajištěna spokojenost zákazníků, musí organizace vyrábět a neustále zlepšovat bezpečnost a spolehlivost produktů, které splňují nebo překračují požadavky zákazníků a regulačních orgánů. To zahrnuje zavedení procesů pro detekci a odstranění významných a opakujících se problémů. Přijatá opatření musí být v míře odpovídající závažnosti problému a přiměřená s riziky, se kterými se setkává.
Jedním, nikoliv jediným nástrojem je 8D report
8D neboli zkratka Osm disciplín je metoda vyvinutá ve Ford Motor Company, která se používá k přístupu a řešení problémů, typicky používaná inženýry a odborníky na kvalitu. Zaměřuje se na zlepšování produktů a procesů, jeho účelem je identifikovat, opravovat a odstranit potenciální a opakující se problémy.
- D0 – Spustit okamžitou akci zadržení
- D1 – Sestavte tým
- D2 – Definujte problém
- D3 – Dokončete a optimalizujte opatření k omezení
- D4 – Identifikujte hlavní příčinu
- D5 – Definujte a vyberte trvalá nápravná opatření
- D6 – Implementujte nápravná opatření a kontrolujte účinnost
- D7 – Standardizovat a přenášet znalosti napříč podnikáním
- D8 – Rozpoznat a uzavřít tým
D0 Okamžité opatření
Cíl: Zmírnit dopad problému, chránit zákazníka a ověřit, že se situace nezhorší, dokud není známa hlavní příčina a spolupůsobící příčiny.
- Stop – Zabránění další produkci neshod nebo zhoršení problému
- Identifikovat a vyhodnotit – dotčený produkt, proces, osoby a zařízení
- Karanténa – Kontrolujte identifikovaný produkt nebo zařízení
- Komunikovat – informovat dotčené zainteresované strany (včetně zákazníka, pokud existuje podezření na únik)
D1 Sestavení týmu
Cíl: Zajistit, aby všichni zpracovatelé procesů a příslušné zúčastněné strany a funkce (např. organizace, oddělení, dodavatelé nebo i zákazníci), kteří mohou mít vliv na proces nápravných opatření a související vyšetřování. Tým bude buď přirozený nebo kvalifikovaný. Pro další info využijte kontaktní formulář.
D2 Definujte problém
Cíl: Pochopit význam, dopad a velikost problému (tj. hloubku a šíři současných podmínek) a zajistit
situace (tj. problém) je přesně definována a důkladně pochopena týmem a příslušnými zainteresovanými stranami.
- Musíte pochopit problém.
- Existuje více než jeden problém?
- Musíte vědět, co nevíte, abyste to mohli zjistit.
- Pravidlo jednoduchosti. Pokud to nedokážete říct jednoduše, nerozumíte problému!
D3 Dokončete a optimalizujte akce omezení
Cíl: Zajistit, aby zadržovací akce vhodně řešily prohlášení o problému a ověřily, že jsou okamžitá nápravná opatření úměrné problému, implementované a účinné. Ujistěte se, že všechny nevyhovující produkty nebo data byly izolovány a opraveny, aby se zabránilo úniku, a optimalizujte okamžitou nápravu
akce(y). Další omezující akce mohou zahrnovat:
- Oprava produktu – Výměna, oprava nebo přepracování dotčených dílů
- Dohodněte se se zástupcem dodavatelského řetězce zákazníka na opravě nebo výměně
- Dočasné zvýšení výroby na podporu produktových potřeb
- Nadměrná kontrola v průběhu procesu
- Stažení produktu, rozdělení zásob u dodavatelů a podtříd, podle potřeby
D4 Identifikace a analýza hlavní příčiny
Cíl: Identifikovat pomocí strukturované analýzy hlavních příčin hlavní příčinu nežádoucího stavu, situace, neshody nebo selhání, včetně důvodu, proč nebyly zjištěny. Analýza hlavních příčin by měla identifikovat přímou příčinu, přispívající příčiny a hlavní příčinu problému. Analýza kořenových příčin je systematický přístup k určení všech přispěvatelů k problému před pokusem o implementaci plánu nápravných opatření.
Metod je několik, zmíním dvě nejpoužívanější:
- Hlavní příčina > Přispívající příčiny > Přímá příčina > Problém
- 5W, neboli 5x proč
D5 Definujte a vyberte nápravná opatření
Cíl: Definovat, stanovit priority a vybrat nápravná opatření, která by měla být implementována k řešení příčin (hlavní příčiny a spolupůsobící příčiny) a trvale zabraňují opakování nežádoucího stavu, situace, neshody nebo selhání.
– Nápravné opatření
Soubor plánovaných činností (akcí) realizovaných pouze za účelem trvalého odstranění příčiny neshody a
zabránit opakování. (viz.: ISO 9000 kapitola 3.12.2)
– Co nápravné opatření není
Nápravné opatření je někdy vnímáno jako činnost spočívající v výměně, opravě, přepracování nebo nápravě neshodných výrobků (rychlá oprava). Tato činnost by měla tvořit součást sekundárních zadržovacích akcí (D3). Příliš často tým RCCA pouze opravuje příznaky.
– Typy nápravných opatření
Konkrétní nápravná opatření řeší přímou příčinu nebo následek. Udržování nápravných opatření řeší přispívající a základní příčiny, aby se zabránilo opakování události. Pokud jste identifikovali pouze jednu příčinu, pravděpodobně nezískáte 100% účinnou opravu. Pamatujte – dnešní přispívající příčinou je zítřejší kořen způsobit.
– Účinné nápravné opatření
- Musí napravit hlavní příčinu
- Musí napravit spolupůsobící příčiny
- Musí být funkční (cíle SMART)
- Musí mít datum účinnosti
- Musí být udržitelné
- Nesmí být příčinou jiných nepředvídaných neshod
- Musí být přezkoumány
– Zkontrolujte nápravné opatření
Zaveďte proces kontroly, abyste zajistili, že nápravná opatření budou dokončena podle plánu a budou i nadále účinná:
- Potvrzení procesu, potvrzující, že všechny plánované akce byly dokončeny.
- Definice typu a počtu/četnosti dodatečných kontrol a auditů.
- Identifikujte opatření potřebná k ověření účinnosti akcí (např. kdo, co, kde, frekvence, podmínky).
- Měřte a analyzujte nové výkonnost procesu (podle plánu) a porovnávejte výsledky s naměřeným výkonem.
– Ověřte účinnost navrhovaných řešení
Pokud není RCCA efektivní, vraťte se na D4 (Identifikace) a znovu se vraťte do procesu analýzy kořenové příčiny, abyste zjistili, zda selhalo identifikaci hlavní příčiny (příčin) a/nebo při vývoji/provádění nápravných opatření. Pokud jsou účinné, zhodnoťte které zadržovací činnosti mohou být odstraněny (např. zastavení kvůli kontrole a překročení výroby, návrat k normálním dopravním prostředkům) bez
nepříznivě ovlivňující výstup/výkon produktu a procesu. Zaznamenávejte důkazy o provedených akcích a souvisejících výsledcích (tj funguje a co ne).
D6 Proveďte nápravná opatření
Cíl: Zajistit provedení všech vybraných nápravných opatření (jak jsou definována) a zhodnotit jejich účinnost při prevenci nežádoucí stav před opakováním a/nebo při jeho dostatečné detekci před procesem. Příliš často se v tomto kroku procesu nápravných opatření zaměřujeme pouze na implementaci nejjednodušších a nejrychlejších řešení a nemá v plánu ověřovat včasné provádění akcí a jejich celkovou účinnost; výsledkem je pouze plán nápravných opatření částečně implementován.
V této fázi je klíčovou rolí vedoucího týmu zajistit, aby celý plán nápravných opatření (navrhovaná řešení)
byla provedena včas a byla účinná.
D7 Rizika a příležitosti – preventivní opatření
Cíl: Dokumentovat analýzy, výsledky a změny za účelem zachycení a sdílení poznatků s příslušnými zainteresovanými stranami, aby se zabránilo podobným nežádoucí stav, situace, neshoda nebo porucha vyskytující se na jiných produktech, výrobních linkách, továrnách nebo dodavatelích.
– Preventivní akce
Soubor plánovaných činností (akcí) realizovaných pouze za účelem trvalého odstranění příčiny případné neshody resp. další potenciální nežádoucí situace. Preventivní opatření jsou přijímána k zabránění výskytu, zatímco nápravná opatření jsou přijímána k prevenci opakování. (viz.: ISO 9000 kapitola 3.12.1).
– Ponaučení se
Identifikujte všechna další data, produkty, výrobní linky, továrny nebo dodavatele, kteří mohou být potenciálně ovlivněni stejným nebo podobným nežádoucím stav, situace, neshoda nebo porucha (např. podobný návrh, proces, materiálový zdroj/dodavatel, umístění, funkce/použití, prostředí, školení, stroje/nářadí). Identifikujte příslušné informace, které lze z tohoto incidentu sdílet, a přenést je mezi identifikované obchodní jednotky, výrobní linky, továrny nebo dodavatelé.
D8 Rozpoznat a uzavřít tým
Cíl: Zajistit, aby si všichni členové týmu a zainteresované strany byli vědomi úspěšné implementace všech nápravných opatření, potvrdit že aktivita je uzavřena a uznat a odměnit jejich práci a úspěch. Zajistěte, aby byly naučené poznatky vhodně sdíleny. Potvrďte, že všechny akce byly úspěšně provedeny; zaznamenat syntézu příčin, akcí a metodologie; informovat příslušné zúčastněné strany ovlivněné nežádoucím stavem, situací, neshodou nebo selháním, že činnost je dokončena; rozpoznat ty, kteří byli zapojeni do procesu nápravných opatření; a rozpustit tým. Proč? Příliš často zůstávají akční předměty otevřené, což lidi odvádí od jejich primární role. Kromě toho není dosaženo nápravné akce v uzavřené smyčce, protože neexistuje žádná zpětná vazba akcí/výsledků příslušné zainteresované strany a týmové úsilí nejsou uznávány, což negativně ovlivňuje dynamiku kultury RCCA.
Pod čarou. RCCA je komplexní disciplína, kterou nevykonává jen kvality inženýr. Je v zájmu každého zaměstnance, ale výrobek splnil popř. předčil zákazníkovo očekávání. Metod je samozřejmě více. 8D, 5W, ishikawa … Ať zvolíte jakoukoliv metodu, nezapomeňte, že starosti vyřešit problém nepomohou.
